Заявление
зарегистрировано:
от ___________20__г.
№ _____

Директору РЖД прогимназии № 20
Ломовой М.А.
_________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя, законного представителя)
Паспорт/ документ, удостоверяющий личность:
серия ________ номер _________
__________________________________________________
__________________________________________________
кем выдан, дата выдачи ___________ г.
Реквизиты документа, подтверждающие
установление опеки (при наличии)

________________________________________
Место работы________________________
________________________________________

__________________________________
(адрес электронной почты)

______________________________________
(телефон)

Заявление
родителя (законного представителя) для постановки на очередь в учреждение
Прошу поставить на очередь в Частное общеобразовательное учреждение «РЖД
прогимназия № 20» моего
ребенка_____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка

____________________________________________________________________________
дата рождения ребенка, реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении ребенка

проживающего по адресу:
_____________________________________________________________________________
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка

с ___.____.20__ г. в _____________________ группу с режимом пребывания с_____до___
направленность группы и режим пребывания

Сведения о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего ребенка:
Ф.И.О.матери:_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителей (законных представителей)

_____________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)

_____________________________________________________________________________
адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей)

Ф.И.О.
отца:______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителей (законных представителей)

_____________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность) родителя (законного представителя)

____________________________________________________________________________
адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей)
_______________________________________________________________________________________________________
фимилия (-ии), имя (имена), отчество (-а) (последнее – при наличии) полнородных или неполнородных братьев и(или)
сестер, посещающих учреждение

Руководствуясь статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание
моего несовершеннолетнего ребенка на ______________________языке.
Ознакомлен (а) со следующими документами:
уставом учреждения;
со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, сведениями о дате предоставления и

регистрационном номере государственной аккредитации образовательной деятельности по
реализуемым образовательным программам;
с учебно-программной документацией;
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности
Согласна(ен) на проведение диагностики в рамках основной образовательной
программы.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии).
Наличие права на установление льгот, в том числе по плате за содержание в
учреждении.
Согласна(ен) на обработку персональных данных родителей (законных
представителей) и персональных данных ребенка.
Дата «____» _____________ 20____г

_____________/___________________
(Подпись/расшифровка подписи)