Директору Частного общеобразовательного
учреждения Прогимназия № 63 ОАО «РЖД»
Ломовой М.А.
__________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя))
Адрес
места
жительства:
__________________________________________
__________________________________________
(индекс, адрес полностью)
__________________________________________
Адрес электронной почты для связи с
заявителем:________________________________
Телефоны заявителя: _______________________
__________________________________________
Согласие
родителей ребенка с ограниченными возможностями здоровья на обучение по
адаптированной образовательной программе дошкольного образования
Прошу организовать обучение моего ребенка (сына, дочь)________________________
________________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), дату рождения ребенка)
по адаптированной образовательной программе дошкольного образования на основании
рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии ___________________________
____________________________________________________________________(прилагается).
(указать дату, номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии, кем выдано)
Заявитель _______________________________________________ ______________________
(ФИО родителя (законного представителя) полностью)
(подпись)
Дата ____ ______________ 20 _____.
